Osteoartrose é um termo amplamente utilizado para se referir a dor nas articulações e comprometimento articular e muitas vezes é usado para descrever diferentes condições que têm como característica comum a dor e a destruição articular, mas histopatologia e mecanismos de evolução diferentes. Devido a estas diferenças, o tratamento medicamentoso varia drasticamente, mas o tratamento cirúrgico é relativamente uniforme e depende muito da estabilidade subjacente, da quantidade de comprometimento articular e dos sintomas do paciente.

O grupo heterotópico de doenças consideradas como “artrose” tem mecanismos subjacentes que vão desde “desgastes naturais” primários até sequelas de trauma, sepse ou doenças autoimunes. A osteoartrose é um desequilíbrio entre o processo destrutivo e reparador da cartilagem hialina. Apesar da antiga crença de que a osteoartrose é um processo natural do envelhecimento, a maioria dos médicos hoje acredita que a articulação deve ser objeto de outras formas de estresse para se tornar artrósica. As articulações normais submetidas a estresse moderado não devem degenerar ao longo do tempo de vida de uma pessoa. Embora o processo de osteoartrose não seja totalmente compreendido, as enzimas prímárias responsáveis pela degradação articular foram identificadas. As metaloproteinases de matriz são secretadas tanto pelas células sinoviais quanto pelos condrócitos. A interleucina-1 é uma citocina pró-inflamatória que induz a síntese das metaloproteinases de matriz. Na osteoartrose, as metaloproteinases de matriz sobrecarregam os inibidores de regulação, o que resulta na degradação articular.

As artroses inflamatórias incluem gota, lúpus, artrite psoriática e artrite reumatoide. Para o cirurgião especializado em pé e tornozelo, a artrite reumatoide é uma das causas inflamatórias crônicas mais comuns de pacientes que procuram atendimento. Caracteriza-se por sinovite, nódulos reumatoides e vasculite. No sistema musculoesquelético, a artrite reumatoide se manifesta como uma poliartrite persistente e simétrica das mãos e dos pés ou de qualquer articulação sinovial. Um componente genético é conhecido, mas a artrite reumatoide não mostra padrões de segregação observados em genes únicos e de alta penetrância, de forma que a maioria dos estudos suporta o conceito de que a real sequência que leva a doença engloba os aminoácidos 67 a 74 do gene HLA-DRB. A destruição articular resulta primariamente de células T e células B incitando uma cascata que leva à liberação de proteases e colagenases dos condrócitos e fibroblastos sinoviais. Pelo menos quatro dos sete critérios devem estar presentes para que haja um diagnóstico de artrite reumatoide: (1) rigidez matinal, (2) artrite de três ou mais áreas comuns, (3) artrite das articulações da mão (inchaço), (4) artrite simétrica, (5) nódulos reumatoides, (6) fator reumatoide positivo e (7) alterações radiográficas de mãos e punhos associadas à artrite reumatoide (deve incluir erosões e osteopenia das articulações envolvidas). O episódio de dor é mais frequentemente associado a um processo inflamatório e a história clínica deve levar o médico a investigar se o diagnóstico está correto. Nenhum exame é absolutamente confirmatório para artrite reumatoide; o diagnóstico é feito com base em aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem. Alguns estudos sorológicos podem ser úteis e devem ser incluídos se houver suspeita de um processo inflamatório.

Quase 90% dos pacientes adultos com artrite reumatoide têm artrose sintomática dos pés com gravidade variável. Aproximadamente 17% dos pacientes com artrite reumatoide apresentaram inicialmente sintomas que afetam as articulações dos pés e mesmo a artrite reumatoide leve e moderada tem um impacto negativo significativo sobre a mobilidade de um individuo e sua capacidade funcional.

Em contraste com a artrite reumatoide, as artropatias soronegativas muitas vezes envolvem as regiões insercionais dos tendões (ênteses). As artropatias soronegativas mais comuns incluem a síndrome de Reiter, artrite psoriática e espondilite anquilosante. Ao contrário da artrite reumatoide, que tem uma predominância no sexo feminino, há uma predominância pelo sexo masculino em cada uma destas, exceto na artrite psoriática, que tem a relação de homem para mulher de 1:1. Estas doenças têm uma associação com genes HLA, particularmente o HLA-B27 .

SINAIS E SINTOMAS

Manifestações clínicas precoces são semelhantes tanto para osteoartroses inflamatórias quanto para as degenerativas. A dor geralmente é agravada com atividade física e aliviada com repouso. Com a doença mais avançada, a menor atividade provoca dor e muitos pacientes dizem sentir dor durante o repouso ou durante a noite. Um paciente com artrose no pé e no tornozelo tipicamente vai descrever a dor ao subir uma escada, nos extremos de movimentação tais como ficar de cócoras ou na ponta dos pés e com movimentos de rotação (por exemplo, durante uma tacada de golfe). Tem-se relatado frequentemente que alterações nos padrões climáticos influenciam a dor neste grupo de pacientes, e, embora a literatura seja conflitante, parece que as mudanças na pressão atmosférica podem afetar os pacientes com artrose. Doenças e inflamação dos tecidos moles muitas vezes acompanham a doença articular; no entanto, elas podem ser independentes uma da outra. Esta é uma distinção importante, porque a osteoartrose radiográfica ou a artrite reumatoide podem ser de fato um achado incidental sem relação com a verdadeira causa dos sintomas, especialmente em pacientes com artropatias inflamatórias. Tratar as causas extra-articulares de dor, tais como sinovite ou bursite, pode aliviar significativamente os sintomas, preservando o espaço articular.

TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO

A osteoartrose, na maioria dos pacientes, pode ser administrada sem cirurgia. A modificação das atividades enfatizando exercícios de baixo impacto deve ser incentivada. O exercício é importante para a saúde geral do paciente e uma diminuição da atividade deve ser evitada, se possível. Se o paciente estiver acima do peso, um aconselhamento visando à perda ponderal é apropriado. A modificação dos calçados também pode beneficiar significativamente o paciente. Calçados ortopédicos largos muitas vezes são muito bem sucedidos para pacientes com artrose no mediopé e antepé. Adicionar uma placa de carbono ou uma sola de aço vai limitar o movimento pelo endurecimento do sapato, evitando assim o movimento doloroso no mediopé e do antepé. Palmilhas e órteses também podem atenuar significativamente a dor e melhorar a função. Medicação anti-inflamatória pode ser tentada nos pacientes sem contra indicações. Injeções de corticosteroides podem ser usadas tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento. Estudos têm mostrado que injeções intra-articulares guiadas por fluoroscopia ou TC com anestesia local, com ou sem corticosteroide, podem auxiliar na identificação das articulações sintomáticas (órtese, como as mostradas aqui, podem melhorar a dor e a função em alguns pacientes com deformidades reumatoides do pé). Isso é particularmente útil quando as pequenas articulações do mediopé estão envolvidas. É preciso cuidado com pacientes cuja dor seja invariável, mesmo que por um breve período, com uma injeção intra-articular de anestésico local. É pouco provável que uma cirurgia nesta articulação vá melhorar significativamente os sintomas.